| 必 須 項 目（必ず記入してください） |
| 申込み者名（本名） |
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| 申込み者名（フリガナ） |
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| 連絡先E-mail |
(半角) |
| 住所 |
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| 電話番号（緊急連絡用） |
(半角) |
| コース選択 |
Aコース(購読者数で課金) Bコース(配信部数で課金) |
| 紹介ＩＤ |
紹介ＩＤがあれば、紹介者と申込者共に報酬が得られます
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| メルマガ名 |
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| メルマガＵＲＬ |
（メルマガ用ホームページをお持ちの方のみ）
(半角) |
| オプション |
ホームページ無料作成（ホームページをお持ちでない方） |
| エラー回数 |
（メルマガ配信でエラーとして戻ってきたアドレスを削除するまでの回数）
2回 5回 |
| 1日配信予定部数 |
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| 報酬が発生した場合の振込先（３種類の金融機関からどれか１つを選択してください） |
| 銀行名または郵便局 |
（イーバンクの場合はイーバンク銀行
郵便局の場合は、郵便局とと入力してください）
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| 銀行名ふりがな |
（イーバンク、郵便局の場合は無記入）
|
支店名または
支店番号（イーバンクの場合）
記号（郵便局の場合） |
（イーバンク、郵便局の場合は半角入力）
|
| 支店名ふりがな |
（イーバンク、郵便局の場合は無記入）
|
| 口座番号 |
(半角) |
| 口座名義人 |
(全角カタカナ) |
| オプション設定（ホームページ作成オプションを選んだ方は以下も入力してください） |
| (HPのサンプル) |
ご自分のメルマガの
TOPテキスト広告料金設定 |
円 |
ご自分のメルマガの
TOPバナー広告料金設定 |
円 |
ご自分のメルマガの
ヘッタ広告料金設定 |
１回の料金 円
３回の料金 円
５回の料金 円
１０回の料金 円 |
ご自分のメルマガの
独占広告料金設定 |
１回の料金 円
２回の料金 円
３回の料金 円
４回の料金 円
５回の料金 円 |
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| 備考 |
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